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Wehenschmerz und die Möglichkeiten der geburtshilflichen Schmerzlinderung

Damit Babys ihren Weg durch den Geburtskanal erfolgreich bewältigen können, hat sich die Natur einen cleveren Geburtshelfer ausgedacht: die Wehe. Darunter versteht man Kontraktionen der Gebärmutter, die für den Geburtsverlauf notwendig sind, von vielen Frauen aber auch als schmerzhaft empfunden werden. Wie moderne Anästhesie-Verfahren funktionieren, ob Gebärende trotz PDA aktiv an der Entbindung teilhaben können und in welchem Maß ein Risiko für das Kind besteht, darüber haben wir mit einem Mann gesprochen, der es wissen muss: Prim. Dr. Max Gosch. Er ist stellvertretender Ärztlicher Direktor und Leiter der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin sowie Schmerztherapie im Privatspital Goldenes Kreuz Wien.

Interview - Prim. Dr. Max Gosch

BabyForum.at: Dr. Gosch, Sie sind seit 1996 Primarius für Geburtshilfliche Anästhesie und Schmerztherapie im Privatspital Goldenes Kreuz – wie hat sich die Geburtshilfe in den letzten Jahren verändert? Wohin geht der Trend?

Dr. Gosch: Die Geburtshilfe ändert sich laufend. Was die Kontrollmöglichkeiten betrifft – wir gehen immer mehr, in der Medizin ganz allgemein, in die Technik hinein. Das bedeutet, wir haben bessere Möglichkeiten der Überwachung, aber wir haben leider auch immer mehr eine Tendenz zur Absicherungsmedizin. Es wurde heutzutage in der Geburtshilfe noch kein Kollege geklagt, weil er einen Kaiserschnitt gemacht hat, sondern immer nur, wenn er keinen gemacht hat. Somit ist in den letzten Jahren doch, und das hat man ja auch in den Medien gesehen, selbst die Politik hat sich dieser Fragen schon angenommen, eine Tendenz zu einer höheren Sectio-Rate zu beobachten. Sie ist zwar schon ein bisschen zurückgegangen, man wird sie wahrscheinlich aber nicht mehr ganz auf das Niveau von vor 20-30 Jahren zurückbringen. Man hat früher eine andere Einstellung zur Geburtshilfe gehabt, das ist jetzt keine Wertung. Es war früher so, dass wenn einem Kind bei einer Geburt etwas passiert ist, dann war es Schicksal. Heute „muss“, und das betrifft nicht nur die Medizin, an jedem Ergebnis, das nicht das Gewünschte ist, jemand schuld sein. Und der muss klagbar sein. Wenn Sie heute eine Geburt leiten, als Geburtshelfer oder als Hebamme, und es ist nicht das gewünschte Ergebnis, dann wird sofort einmal geschaut: hat derjenige/diejenige irgendeinen Fehler gemacht, den man klagen kann? Somit gehen wir ganz generell in eine Absicherungsmedizin. Es wird versucht, Maßnahmen zu setzen, die im Nachhinein vor Gericht so wenig wie möglich angreifbar sind.

Dadurch ergibt sich natürlich ein gewisses Problem, weil Geburtshelfer nicht mehr immer nach Bauchgefühl – wir müssen in der Medizin auch ein gewisses Bauchgefühl entwickeln – handeln. Wenn sie sich nur noch vor Gericht sehen und nur mehr überlegen, was mache ich jetzt und wie schaut das im Nachhinein vor einem Gutachter aus – dann handelt man automatisch schon ein bisschen anders, als man es normalerweise täte. Und das hat sich gerade in der Geburtshilfe in den letzten Jahren sehr deutlich gezeigt, dass die Durchführung und die Planung der Geburt sehr stark darauf ausgerichtet sind, inwieweit ich bei einem schlechten Ausgang klagbar bin. Das hat natürlich auch eine Anhebung der Sectio-Rate nach sich gezogen. Teilweise hat es vielleicht auch die Einstellung der Frauen beeinflusst, die sich möglicherweise dadurch weniger zutrauen und kein Risiko mehr eingehen wollen, lieber einen geplanten Kaiserschnitt machen. Ich sehe das bei uns im Haus. Wir haben als Privatspital  ein bisschen ein höheres Altersniveau als in öffentlichen Krankenhäusern und da wird viel mehr mit dem Kopf agiert und überlegt. Planbarkeiten (die alle Beteiligten betreffen) und Angstzustände sind dann relevante Themen – eine gewisse Tendenz in Richtung Kaiserschnitt zeichnet sich auch hier ab.

BabyForum.at: Der Geburtsschmerz ist für viele Schwangere ein großes Thema. Welche Möglichkeiten der Schmerztherapie stehen in der Geburtshilfe zur Verfügung?

Dr. Gosch: Es gibt mehrere Möglichkeiten, die sich in erster Linie durch die Effizienz unterscheiden. Die effizienteste Möglichkeit der Geburtsschmerzerleichterung ist mit Sicherheit die Epiduralanästhesie. Es gibt aber auch medikamentöse Verfahren, es gibt Akupunktur, es gibt die Badewanne … bis hin zum autogenen Training gibt es viele alternative Methoden. Der Gebärhocker zum Beispiel wäre auch eine alternative Methode, bei der es eigentlich darum geht, durch Positionswechsel eine Position zu finden, die es einem erleichtert mit dem in Wellen kommenden Geburtsschmerz umzugehen. Die Badewanne hat den Effekt, dass das warme Wasser zu einer Muskelentspannung führt und man dadurch mit dem Schmerz in der Wärme bei einer entspannten Muskulatur besser zurechtkommt. Das sind alles Maßnahmen, die den Schmerz erleichtern, die mit Abstand effizienteste Schmerzlinderung ist jedoch die Epiduralanästhesie.

BabyForum.at: Der Geburtsschmerz ist für viele Schwangere ein großes Thema. Welche Möglichkeiten der Schmerztherapie stehen in der Geburtshilfe zur Verfügung?

Dr. Gosch: Es gibt mehrere Möglichkeiten, die sich in erster Linie durch die Effizienz unterscheiden. Die effizienteste Möglichkeit der Geburtsschmerzerleichterung ist mit Sicherheit die Epiduralanästhesie. Es gibt aber auch medikamentöse Verfahren, es gibt Akupunktur, es gibt die Badewanne … bis hin zum autogenen Training gibt es viele alternative Methoden. Der Gebärhocker zum Beispiel wäre auch eine alternative Methode, bei der es eigentlich darum geht, durch Positionswechsel eine Position zu finden, die es einem erleichtert mit dem in Wellen kommenden Geburtsschmerz umzugehen. Die Badewanne hat den Effekt, dass das warme Wasser zu einer Muskelentspannung führt und man dadurch mit dem Schmerz in der Wärme bei einer entspannten Muskulatur besser zurechtkommt. Das sind alles Maßnahmen, die den Schmerz erleichtern, die mit Abstand effizienteste Schmerzlinderung ist jedoch die Epiduralanästhesie.

Akupunktur hat sich zur Schmerzerleichterung nicht wirklich bewährt. Akupunktur kann sehr viel, wird auch in der Geburtshilfe sehr gerne eingesetzt: angefangen von Lageänderungen des Kindes (von einer schwierigen in eine gebärfreundliche Lage), man kann Wehen einleiten, man kann Geburten einleiten über Akupunktur, aber selbst die, die sich wirklich intensiv damit beschäftigen geben zu, dass bei der wirklichen Schmerzerleichterung die Akupunktur nicht sehr effizient ist. Ich möchte nicht sagen, dass sie nicht funktioniert, aber es haben mir alle bestätigt, dass es nicht wirklich effizient ist.

Dann gibt es noch die medikamentöse Schmerztherapie mit Opiaten wie sie früher angewandt wurde und auch heute noch im Kreißsaal zum Einsatz kommt. Opiate sind starke Schmerzmittel, die aber unseres Erachtens in der Geburtshilfe wirklich nur in Ausnahmesituationen zum Einsatz kommen sollten. Erstens weil Opiate den Geburtsschmerz auch nicht wirklich nehmen, sondern eher die Frauen in eine Art Rauschzustand versetzen, wo sie nicht einmal mehr in der Lage sind, sich zu artikulieren, den Schmerz aber sehr wohl noch spüren. Und man darf nicht unterschätzen, dass alle Medikamente, die intravenös zugeführt werden, auch eine Auswirkung auf das ungeborene Kind haben.

BabyForum.at: Können Sie unseren Leserinnen den Ablauf einer Epiduralanästhesie veranschaulichen und anschließend auch etwas zur „walking epidural“ sagen, von der man ja mittlerweile sehr häufig liest?

Dr. Gosch: Die Epiduralanästhesie oder Periduralanästhesie bezeichnen beide ein regionales Anästhesieverfahren, bei dem über ein Lokalanästhetikum, das über einen Katheter in diesen Peridural- oder Epiduralraum eingebracht wird, die hier durchlaufenden Nervenwurzeln umspült und die Schmerzweiterleitung reduziert werden. Das ist im Prinzip ähnlich wie in der Zahnmedizin: wenn man eine Leitungsanästhesie setzt, schaltet man auch den Zahn, der behandelt werden soll, über eben diese Nervenleitung aus. In diesem Zusammenhang zu klären sind auch die Begriffe Epiduralanästhesie und Spinalanästhesie. Die Epiduralanästhesie ist etwas, das man im Prinzip im Kreißsaal macht, weil man durch das Einlegen des Katheters die Wirkung beliebig lang aufrecht erhalten kann. Die Spinalanästhesie ist eigentlich ein regionales Anästhesieverfahren für operative Eingriffe, also beispielsweise für einen geplanten Kaiserschnitt. Die Epiduralanästhesie ist, wie ich bereits gesagt habe, ein Verfahren bei dem ich ein Lokalanästhetikum verwende, das regional also in den Epiduralraum eingebracht wird, und somit das ungeborene Kind so gut wie gar nicht beeinträchtigt ist. Natürlich, wenn ich etwas sehr lange immer wieder ins Gewebe einbringe, habe ich irgendwann auch messbare Lokalanästhetika-Spiegel, die sind aber laut Messungen so niedrig, das für das Kind in keinster Weise eine Beeinträchtigung besteht. Im Gegensatz zu intravenös verabreichten Medikamenten, ob das jetzt Analgetika im Kreißsaal sind oder auch bei einem Kaiserschnitt in Vollnarkose, muss man damit rechnen, dass die Medikamente, die in die Frau eingebracht werden, auch das ungeborene Kind beeinträchtigen. Darum versucht man heutzutage auch, Geburten unter Vollnarkose weitgehend zu vermeiden.

Um jetzt zur „walking epidural“ zu kommen – die „walking epidural“ ist im Prinzip nichts anderes als eine Kombination aus zwei Medikamenten. Ich kann nun also hergehen und zwei Medikamente, die beide eine Wirkung erzeugen in Richtung Schmerzbefreiung, so kombinieren, dass ich in der Kombination eine 100%ige Wirkung habe, aber von jedem Teilmedikament nur 50% der Nebenwirkungen. Und genau das mache ich bei der „walking epidural“. Ich kombiniere ein Lokalanästhetikum mit einem Opiat, beide sind sehr sehr gering dosiert, aber durch das Zusammenwirken bekomme ich eine sehr gute Analgesie (Schmerzlinderung) und die Gehfähigkeit, also die Motorik, bleibt weitgehend vorhanden. Wenn ich versuche, das Gleiche nur mit einem Lokalanästhetikum zu erreichen versuche, muss ich das Lokalanästhetikum so hoch konzentrieren, dass die Gehfähigkeit verloren geht, dass man also wirklich ein derart taubes Gefühl entwickelt, dass man bei der Geburt nicht mehr mitarbeiten kann, nicht mehr mitpressen kann und sich dadurch der Geburtsverlauf verlängern könnte. Das war früher der Fall. Durch die Einführung dieser Kombinationsmethode ist die motorische Beeinträchtigung nicht mehr gegeben, das bedeutet eben, dass die Frauen trotz Epiduralanästhesie in der Lage sind zu gehen, sich zu bewegen, auch mit zu arbeiten, mit zu pressen und dadurch gibt es eigentlich keine durch die PDA verursachte Geburtsverlängerung. Unzählige Studien haben sich mit der Frage beschäftigt, wie weit die Epiduralanästhesie den Geburtsverlauf beeinflusst. In einer amerikanischen Meta-Analyse ist man zum Schluss gekommen, dass die Austreibungszeit, also die Geburtszeit selber, von vielen unterschiedlichen Faktoren beeinflusst wird.

Die PDA ist einer davon, der beeinflusst und zwar in beiden Richtungen. Wenn Sie sich vorstellen, dass Sie wirklich starke Wehenschmerzen haben, ähnlich wie extrem starke Koliken, dann werden Sie zugeben, dass Sie nicht sonderlich entspannt durchatmen können. Damit können Sie einem Kind auch nicht die Möglichkeit geben, entspannt tiefer zu treten, das heißt, Sie verkrampfen sich. Wenn ich jetzt über eine PDA die Schmerzspitzen nehme, dann sind Sie in der Lage, sich zu entspannen und so kann man sehr wohl mit dem Setzen der Epiduralanästhesie den Geburtsverlauf beschleunigen. Mitunter kann es aber natürlich auch einmal zu einer Verlängerung führen, dann wenn ich schmerzhafte aber wenig produktive Wehen habe. Setze ich in diesem Fall eine PDA, kann es sein, dass die Geburt ein wenig länger dauert, dafür tut es aber auch weniger weh. Die Frage ist also: was ist mir lieber, es tut sehr weh und dauert eine Stunde kürzer oder es tut gar nicht weh, dauert aber eine Stunde länger? Das Kind ist dadurch nicht beeinträchtigt.

BabyForum: Bleiben wir gleich bei dem Thema PDA und bei zwei „typischen“ Sorgen von werdenden Müttern: die Angst, dass eine Schmerzlinderung die Gesundheit des Babys beeinträchtig und die Sorge, am Geburtsverlauf nicht mehr aktiv teilnehmen zu können. Was können Sie uns dazu sagen?

Dr. Gosch: Also ich kann allen Müttern nahe legen, dass sie sich keine Sorgen machen müssen, durch die Wahl eines regional-physiologischen Schmerzlinderungsverfahrens wie PDA oder „walking epidural“ , die Gesundheit des Kindes zu beeinträchtigen. Der Zugangsort, die rückenmarksnahe Leitungsanästhesie und auch die Dosierungen der Medikamente sind so gewählt, dass man der Gesundheit des Kindes mit Sicherheit nichts Schlechtes tut.

Was die Teilnahme am Geburtsverlauf betrifft, ist es so, wie ich es vorhin schon gesagt habe. Bei den kombinierten Verfahren bleibt die Pressfähigkeit weitgehend erhalten. „Walking epidural“ heißt zwar nicht, dass die Frauen mit dem Epiduralkatheter spazieren gehen, aber es bedeutet, dass sie nicht ans Bett gefesselt sind, dass sie in der Lage sind, aktiv teilzunehmen. Das Ganze läuft nur darauf hinaus, dass die Schmerzspitzen bei den Wehen gekappt werden. Sie spüren die Wehen, aber eben nicht so intensiv, dass sie dieses „Vernichtungsgefühl“ haben, dieses Gefühl der Unerträglichkeit.

BabyForum: Kommen wir an dieser Stelle noch einmal auf Ihre Erfahrung aus der Praxis zurück: wie aufgeklärt sind Schwangere von heute in Bezug auf Schmerzlinderung? Gibt es diesbezüglich noch Aufholbedarf?

Dr. Gosch: Ja, also es gibt mit Sicherheit noch Aufholbedarf, obwohl man sagen muss, dass an sich die Frauen und auch die dazugehörigen Männer, sprich die Familien, sehr gut informiert sind. Man informiert sich heutzutage einfach viel mehr als früher, das Problem sehe ich eher in den Quellen, aus denen man die Informationen bezieht. Wie wir alle wissen, „Dr. Google“ ist allgegenwärtig und da muss man einfach schauen, welche Quellen man im Internet zu Rate zieht. Um welche Websites handelt es sich, sind es Websites von Uni-Kliniken, sind es Seiten von Einrichtungen, die einer gewissen Kontrolle unterliegen und Studienergebnisse publizieren? Oder sind es Seiten von nicht kontrollierten Anbietern – ich möchte da auch niemandem etwas unterstellen.

Ich empfehle Eltern, sich immer mehrere Seiten anzusehen, darauf zu achten, wer der „Absender“ der Informationen ist und tendenziösen-Seiten gegenüber kritisch zu sein. Man muss sich immer darüber im Klaren sein, welche Website man gerade aufschlägt, beispielsweise die einer alternativen Geburtshilfe oder die einer Universitätsklinik. Alternative Strömungen in der Geburtshilfe darf man natürlich nicht verurteilen, aber man muss sich bewusst sein, dass man auf solchen Seiten vermutlich keine Bestärkung für medizinische Verfahren finden wird. Worauf ich hinaus will: alle Information ist gut, wenn ich weiß, welche Intention die jeweilige Seite verfolgt.

BabyForum: Ob spontan oder per Kaiserschnitt, ob ohne Schmerzmittel oder mit geburtshilflicher Schmerztherapie – welchen Rat haben Sie für werdende Mütter, die sich informieren möchten? An wen können sie sich wenden, wo erhalten sie gesicherte Informationen?

Dr. Gosch: Also primäre Ansprechperson ist immer der betreuende Arzt, weil zu ihm ja auch das Vertrauensverhältnis dann zur Ausführung bestehen soll. In der weiteren Folge, wenn man das Internet zu Rate zieht, sollte man Seiten von Institutionen nehmen, die kontrolliert sind. Das sind zum Beispiel Unikliniken, egal aus welchem Land. Ich kann mir Seiten von amerikanischen Universitäten ansehen, von englischen, von deutschen, von österreichischen Universitäten und werde dort Informationen finden, die meistens aus Publikationen stammen, die kontrolliert und redigiert wurden. Wenn ich heute eine Publikation verfasse, muss ich die einschicken und von Fachleuten kontrollieren und kommentieren lassen. Wenn der Herausgeber dann der Meinung ist, dass meine Aussage der gängigen Lehrmeinung entspricht oder ihr etwas Neues hinzufügt, das wiederum durch Studien belegt werden kann, dann handelt es sich um eine äußerst gesicherte Information. Eine Möglichkeit ist es auch, die Websites von Gesundheitseinrichtungen zu besuchen. Wir haben beispielsweise Government-Seiten, die ebenfalls gesicherte Informationen weitergeben. Im Endeffekt gilt: je mehr Informationen man einholt, desto besser bekommt man ein Gesamtbild. Ich ermutige auch dazu, die gesammelten Informationen mit dem betreuenden Arzt zu diskutieren, weil er dann gewisse Hintergründe erklären und auf die individuelle Situation der Patientin eingehen kann.

BabyForum: Hebammen spielen eine zentrale Rolle im Geburtsverlauf – inwieweit erfordert eine erfolgreiche Schmerztherapie die Zusammenarbeit zwischen Hebamme und Anästhesist?

Dr. Gosch: Ich habe das in meinem eigenen Haus erlebt: die gute Zusammenarbeit zwischen Anästhesie und Hebammen spielt eine sehr sehr große Rolle, ohne Hebammen ist ein erfolgreiches geburtshilfliches Regime gar nicht durchführbar. Es gibt Hebammen, die extrem alternativ eingestellt sind. Wobei ich klarstellen möchte, ich bin nicht gegen alternative Methoden, die haben genauso, wie bereits eingangs erwähnt, ihre Daseinsberechtigung. Ich finde nicht, dass Schulmedizin und Alternativmedizin sich ausschließen. Letztere hat oft ganz gute Ansätze, die Schulmedizin sowieso und daher sollten die sich in irgendeiner Form ergänzen. Um auf die Hebammen zurückzukommen: es gibt Hebammen, die sich sehr den alternativen Methoden verschrieben haben und dann gewissermaßen auch „gegen“ die PDA sind, den von ihnen betreuten Frauen eher davon abraten. Im Gegensatz dazu gibt es aber auch sehr viele Hebammen, die dieses Verfahren sehr wohl schätzen. Ein maßgeblicher Faktor ist bei der PDA die Qualität der Ausführung. Leider gibt es Einrichtungen, in denen die Qualität der Epiduralanästhesie mangels Routine, mangels Anwendungszahlen nicht wirklich gut funktioniert. Man muss sich im Klaren sein, dass eine Hebamme, die eine schwangere Frau betreut, versucht, die Frau irgendwie „in den Griff“ zu bekommen, damit sie sie durch die Geburt führen kann. Der Hebamme ist es grundsätzlich am liebsten, dass ihr niemand „reinredet“ - weder der Geburtshelfer, noch der Anästhesist. Weil sie die Frau durch diese Geburt individuell durchführen möchte. Mit dem Geburtshelfer muss sie sich in irgendeiner Weise arrangieren, der Anästhesist ist so gesehen noch ein Faktor, der hinzukommt. Die Hebammen, die mit der PDA gute Erfahrungen gemacht haben, weil sie funktioniert, die schätzen sie auch und setzen sie entsprechend gerne ein. Hebammen, die in Krankenhäusern arbeiten, wo die Durchführung schlecht ist, haben für mich nachvollziehbare Vorbehalte. Wenn sie heute nämlich eine Frau betreuen, ihr die PDA vielleicht sogar vorgeschlagen haben, die aber nicht funktioniert, z.B. aufgrund eines schlecht sitzenden Katheters, dann ist die Gebärende enttäuscht und schwerer durch die Geburt zu begleiten. Aus diesem Grund gibt es Hebammen, die schlechte Erfahrungen gemacht haben und die PDA daher ablehnen. Andere wiederum haben positive Erfahrungen gemacht und bringen sehr viel Verständnis für die Anästhesie auf.

Wenn Schwangere eine PDA ins Auge fassen, sollten sie sich auf jeden Fall erkundigen, wie oft das Verfahren im Wunschspital angewandt wird. In nahezu jeder geburtshilflichen Abteilung gibt es Ambulanzen bei denen man vorinformiert wird. Wir haben das bei uns im Haus seit 20 Jahren, jeden ersten und dritten Mittwoch im Monat gibt es eine kostenlose Informationsveranstaltung zur geburtshilflichen Anästhesie. Wir geben Informationen wertfrei weiter. Bei uns im Haus ist die PDA ein Routineverfahren, wir haben 1.500 Geburten im Jahr und etwa 77% epidurale Rate. Das finden Sie vermutlich nur in wenigen Spitälern. Wenn es in bestimmten Häusern gar nicht oder kaum angeboten wird, würde ich vorsichtig sein. Es gibt aber sehr viele Einrichtungen österreichweit, in denen die PDA eine lange Tradition hat, z.B. die Landesfrauenklinik in Linz. Und dort können sich interessierte Frauen im Rahmen von Sprechstunden oder Informationsabenden auf dem Laufenden halten.

BabyForum: Lieber Primarius Dr. Gosch, vielen Dank, dass Sie sich Zeit für unser Gespräch Zeit genommen haben!

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